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　　　核心閱讀

　　“救護(hù)車一響，一年豬白養(yǎng)”，老百姓有病不敢看，一場大病就致貧返貧，不從基層入手徹底破解醫(yī)療衛(wèi)生難題，其它改革發(fā)展的紅利難以釋放。安徽醫(yī)改敢啃“硬骨頭”，敢闖“深水區(qū)”：在全國率先對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品實(shí)施“零差率”招標(biāo)采購，率先全面鋪開縣級(jí)公立醫(yī)院改革，試點(diǎn)并醞釀省市公立醫(yī)院改革……安徽，成為新一輪醫(yī)改的探路“先鋒”。

　　6月28日，安徽省政府下發(fā)意見，從基本藥物制度等6個(gè)方面出臺(tái)18條政策，進(jìn)一步鞏固和深化基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。這標(biāo)志著安徽醫(yī)改步入一個(gè)鞏固提升新階段。

　　在全國率先對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品實(shí)施“零差率”招標(biāo)采購，率先全面鋪開縣級(jí)公立醫(yī)院改革，試點(diǎn)并醞釀全面推進(jìn)省市公立醫(yī)院改革……敢為人先的安徽，成為中國新一輪醫(yī)改的探路“先鋒”。

　　“讓百姓能看病、好看病，少花錢、看好病。有了這個(gè)目標(biāo)，就有了改革的底氣。”安徽省委書記張寶順說。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益

　　安徽將全省1230個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和637個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，全部納入編制和預(yù)算管理，明確為公益性事業(yè)單位

　　“大夫，不會(huì)錯(cuò)了吧？我咋只掏20來塊錢？”8月3日，蕪湖縣陶豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷窗口。78歲的低保戶胡成科看到個(gè)人支付部分的數(shù)字，有些疑惑。

　　工作人員確認(rèn)無誤。“20.95元”，并非僅僅是開一服藥、輸一次液的費(fèi)用，而是胡成科住院整整一周自己要掏的錢。

　　8天前，胡成科因支氣管炎誘發(fā)心臟病住進(jìn)了衛(wèi)生院。一周后康復(fù)，總費(fèi)用452.95元，個(gè)人掏的不及一個(gè)零頭。

　　得益于安徽持續(xù)推進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革，數(shù)千萬像胡成科一樣的農(nóng)家百姓卸下了肩頭沉甸甸的“藥擔(dān)子”。

　　改革之前的安徽醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，“救護(hù)車一響，一年豬白養(yǎng)；住上一次院，三年活白干”，農(nóng)民“看病貴”，“看病難”，苦不堪言。金錢利益驅(qū)使之下，大處方、大檢查、醫(yī)藥賄賂屢見不鮮。

　　一次全國治理醫(yī)療商業(yè)賄賂的專項(xiàng)檢查，暴露出的問題相當(dāng)驚人。日均門診量不足500人次的某縣醫(yī)院引進(jìn)CT診療設(shè)備后，為盡快收回成本，三年開出檢查7萬多人次，盈利超過1000萬元；

　　城里的名醫(yī)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)去“走穴”，開“飛刀”成為常態(tài)，眾多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了增加收入，強(qiáng)行開展其不具備資質(zhì)的大型手術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛多發(fā)……

　　這一切，深深地刺痛著安徽的決策者：安徽6800萬人口中，農(nóng)業(yè)人口就有5000萬，老百姓有病不敢看，一場大病就致貧返貧，談何科學(xué)發(fā)展、社會(huì)和諧？不從基層入手徹底破解醫(yī)療衛(wèi)生難題，其他一切改革發(fā)展的紅利都難以釋放。

　　那么，突破口在哪里？安徽省委、省政府調(diào)研中，兩個(gè)“拍桌子”的故事再次警示他們：醫(yī)改之路不好走。

　　醫(yī)改伊始，省政府一位領(lǐng)導(dǎo)到淮南鳳臺(tái)調(diào)研。一位村醫(yī)激動(dòng)地拍起桌子：“改革前一個(gè)月的收入，抵得上現(xiàn)在干一年的！”細(xì)問之下，這家只有一個(gè)人、一張桌的村級(jí)衛(wèi)生室，常常一年能開出幾十萬元的藥品。

　　基層醫(yī)改啟動(dòng)之后，安徽省醫(yī)改辦又組織召開了一次意見征求會(huì)，長豐縣一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長又當(dāng)場拍桌子：“現(xiàn)在藥品不讓加成了，我衛(wèi)生院里那么多人咋養(yǎng)活？”不久，這位院長便因?yàn)榇雎洳钪鲃?dòng)辭職。

　　強(qiáng)烈反彈，沒有嚇退改革者，反而使人們對(duì)癥結(jié)看得更清：“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入來源主要依靠藥品加成。改革前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加成比例普遍在60%以上、村衛(wèi)生室在80%以上，相當(dāng)一部分醫(yī)院的加成比例在90%以上，有的甚至高達(dá)167%以上。這些“加”上去的錢，都是老百姓的血汗錢。只有消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾，才能讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益。“這塊‘硬骨頭’，再難也要啃。”安徽決策層堅(jiān)定地表示。

　　醫(yī)改開始，安徽將全省1230個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和637個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，全部納入編制和預(yù)算管理，明確為公益性事業(yè)單位，為群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

　　基本藥物集中采購

　　瞄準(zhǔn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的死穴，雙信封、單一貨源承諾、剛性采購參考價(jià)諸策確保“零差率”落到實(shí)處

　　2012年12月15日，安徽所有縣級(jí)醫(yī)院藥品實(shí)行零差率銷售。

　　“零差率”，瞄準(zhǔn)的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的死穴，成為安徽基層醫(yī)改的一大利器。

　　為確保“零差率”落到實(shí)處，安徽提出明確原則：

　　“雙信封”：藥品企業(yè)同時(shí)遞上技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書，只有滿足技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求的企業(yè)才能進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)審，價(jià)格最低者中標(biāo)。

　　量價(jià)掛鉤、“單一貨源承諾”：只要中標(biāo)，就能獨(dú)家占有全省的市場。

　　剛性的省采購參考價(jià)：不高于國家零售指導(dǎo)價(jià)，不高于基層實(shí)際采購價(jià)，不高于周邊省份的最低采購價(jià)。

　　“零差率”政策推行之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品中標(biāo)價(jià)格較國家指導(dǎo)價(jià)平均下降52.8%，縣級(jí)醫(yī)院平均下降36.6%。百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)大大減輕。

　　基本藥物集中采購，切斷了“醫(yī)”“藥”之間的利益聯(lián)系；“收支兩條線”制度的執(zhí)行，則將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀利的可能性降至最低。

　　在肥東縣梁園鎮(zhèn)衛(wèi)生院，院長俞義年說，現(xiàn)在衛(wèi)生院沒有獨(dú)立的賬戶，收支都從財(cái)政專戶里走。“開藥方不再是賣藥，我們只根據(jù)患者的需求調(diào)撥、分配、使用藥品。醫(yī)院和醫(yī)生心安多了。”

　　完善的頂層設(shè)計(jì)之外，更多的“緊箍咒”在診療的具體操作層面發(fā)揮作用，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理用藥、讓利于民。

　　蕪湖市第二人民醫(yī)院作為全國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，制定實(shí)施了從臨床科室藥品比例考核，到按病種付費(fèi)、醫(yī)療路徑管理的全方位監(jiān)控體系，讓“大醫(yī)院”也能開出“小處方”。“比如做一次闌尾手術(shù)，按照規(guī)定只能做5項(xiàng)檢查，費(fèi)用封頂3000元，藥品費(fèi)用占比不能超過40%。哪一項(xiàng)不符合要求，多出的費(fèi)用就要醫(yī)院負(fù)擔(dān)。”醫(yī)院副院長鄒兵認(rèn)為，這樣的指揮棒，引導(dǎo)醫(yī)生從“多開藥”的思維定勢向“靠技術(shù)”轉(zhuǎn)變。

　　安徽“零差率”做的是減法，砍的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈，動(dòng)的是藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院，甚至是醫(yī)生的“奶酪”。改革之初，眾多藥企“圍攻安徽”：聯(lián)合抵制安徽藥品招標(biāo)；聯(lián)合開會(huì)“聲討”安徽，集體抱怨藥價(jià)“虛低”；甚至列出安徽醫(yī)改“八宗罪”，指責(zé)安徽“唯低價(jià)是取”，將增大藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。

　　面對(duì)各種質(zhì)疑，安徽沒有退卻，實(shí)事求是分析，主動(dòng)完善政策。去年連續(xù)出臺(tái)兩個(gè)辦法，對(duì)“雙信封”制做出調(diào)整：“技術(shù)標(biāo)”與“商務(wù)標(biāo)”得分分別占權(quán)重的60%和40%，最終兩者相加得分最高者中標(biāo)，得到很多企業(yè)的支持。

　　“零差率”開始倒逼藥企向管理要利潤。過去，藥品零售價(jià)中至少有50%用于物流成本和在醫(yī)院的推廣費(fèi)用，如今流通企業(yè)營利空間被釘死在7%左右。而且必須把網(wǎng)絡(luò)覆蓋到此前不愿意涉足的偏遠(yuǎn)、基層地區(qū)。醫(yī)改后安徽國立醫(yī)藥集團(tuán)承擔(dān)著300多種集中招標(biāo)采購藥品在全省范圍內(nèi)的流通配送任務(wù)。業(yè)務(wù)規(guī)模明顯增長，總收入?yún)s一直維持在4億元左右。集團(tuán)董事長楊元元說：“安徽醫(yī)改是一個(gè)綜合性的改革，制藥企業(yè)、物流企業(yè)、醫(yī)院醫(yī)生都得主動(dòng)改變。唯利是圖肯定沒有生存空間！”

　　挺過難關(guān)，安徽決策層更加堅(jiān)信“三個(gè)回歸”方向正確：讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸到公益性，而不是以營利為目的的企業(yè)；醫(yī)生回歸到治病防病的角色，而不是推銷藥品的商人；藥品回歸到治病的功能，而不是賺錢的工具。

　　增量改革成效凸顯

　　人事制度改革、分配制度改革和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制同步推進(jìn)，為“回歸公益”夯實(shí)根基

　　定遠(yuǎn)縣張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長楊棟林，時(shí)常感慨醫(yī)改這幾年，自己的人生“大起大落變化太快”。

　　2013年上半年，張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量超過1.7萬人次，全年?duì)I業(yè)收入有望超過1000萬元。而三年之前，隨著“以藥養(yǎng)醫(yī)”被新醫(yī)改一刀砍掉，衛(wèi)生院的運(yùn)營跌至谷底，不少骨干醫(yī)生都另謀生路。

　　伴隨著各項(xiàng)保障政策的相繼兌現(xiàn)，衛(wèi)生院運(yùn)營漸有起色。前不久，定遠(yuǎn)縣根據(jù)18條政策，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立“首席醫(yī)生”制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。剛剛成為衛(wèi)生院“首席”的醫(yī)生郭張泓覺得，這一激勵(lì)機(jī)制帶來的不僅僅是每月1000元的額外補(bǔ)貼，更讓他感到一種榮譽(yù)和責(zé)任感，相比過去，“身上的白大褂特別‘干凈’。” 有的離職醫(yī)生還向他打聽：能不能返崗再就業(yè)？

　　讓利于民，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖擊不小。推諉病人、人才流失等現(xiàn)象，成為改革之初的陣痛。切斷了利益鏈后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何實(shí)現(xiàn)發(fā)展？醫(yī)務(wù)人員積極性又該如何調(diào)動(dòng)？

　　安徽人事制度改革、分配制度改革和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制同步推進(jìn)，為“回歸公益”夯實(shí)根基。

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“定編定崗不定人”。安徽對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員實(shí)行全部核編，全體起立，能者上崗，清退、分流、安置在編不在崗、不具備行醫(yī)資格人員2萬多。

　　財(cái)政“全額埋單”保障醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。安徽省財(cái)政拿出21億元，承擔(dān)起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備采購和人員經(jīng)費(fèi)。不久前，安徽再次要求縣級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生部門核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本支出和基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出，納入年度綜合預(yù)算，及時(shí)足額撥付。

　　120萬、144萬、172萬，是陶豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院最近三年得到的政府撥款數(shù)。而醫(yī)改前，蕪湖縣陶豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年所得政府撥款，僅為全院人員基本工資的6%。院長崔敬敏說，從前一睜眼就想著去賺錢，現(xiàn)在只需考慮如何提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平。

　　“績效”考評(píng)模式改革，激活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的積極性。新出臺(tái)的18條新政，明確將定期對(duì)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量數(shù)量、公共衛(wèi)生任務(wù)完成情況、患者滿意度等進(jìn)行考核，考核結(jié)果與獎(jiǎng)補(bǔ)掛鉤，而獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占績效工資比重一般不低于60%，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，讓醫(yī)生有尊嚴(yán)地工作，但又不吃“大鍋飯”。

　　“網(wǎng)底兜住了！”眼見收入一年比一年高，定遠(yuǎn)縣陶鋪村村醫(yī)陳文樹欣喜不已。今年，安徽將村醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)提高到12元，并一年增加村衛(wèi)生室運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助3600元。縣級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生部門在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名下為其開設(shè)賬戶，補(bǔ)助資金實(shí)行“按季預(yù)撥、打卡發(fā)放、年終結(jié)算”。現(xiàn)在他除了坐診，每天還走街串戶，為村民量血壓、測血糖，建立健康檔案。

　　“縣醫(yī)院大變樣了！”改革中，降低醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)，上調(diào)診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。一升一降之間，患者利益得以維護(hù)，醫(yī)務(wù)人員高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的勞務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)，安徽縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入良性循環(huán)。定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院實(shí)施醫(yī)改一個(gè)月，門診次均費(fèi)用同比下降9.2％,住院人次猛增51.5％。“花錢建機(jī)制”的增量改革成效正在凸顯。

　　根據(jù)新出臺(tái)的“18條”，安徽正致力標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，力爭到2015年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率達(dá)到100%。并在鼓勵(lì)有條件的地區(qū)積極探索村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“院辦院管”，探索將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入縣級(jí)醫(yī)院一體化管理，加快形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)模式。

　　“盡管政府要多投入，但讓群眾敢看病、能看病、看好病，不就是我們的目標(biāo)嗎？”肥東縣委書記楊宏林“算大賬”后說。

　　破題省市醫(yī)院改革

　　推進(jìn)“管辦分開、政事分開”，完善補(bǔ)償機(jī)制，推動(dòng)“醫(yī)藥分開”，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

　　醫(yī)改最大的難點(diǎn)是什么？是公立醫(yī)院改革，特別是作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的省市級(jí)公立醫(yī)院。而繼縣級(jí)公立醫(yī)院改革展開后，安徽已經(jīng)蹚進(jìn)這片改革的深水區(qū)。

　　省發(fā)改委主任張韶春介紹，目前安徽正在開展縣級(jí)公立醫(yī)院改革評(píng)估工作，在總結(jié)此經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，省市兩級(jí)公立醫(yī)院改革方案或?qū)⒂诿髂瓿醭雠_(tái)。

　　早改早主動(dòng)，先行占先機(jī)。全國17個(gè)公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市中，安徽就貢獻(xiàn)兩個(gè)：蕪湖和馬鞍山。早在2007年，蕪湖市就在全國率先實(shí)行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥分開改革，切斷了醫(yī)藥利益鏈，奠定了公立醫(yī)院“公益性”基礎(chǔ)。2012年，蕪湖市屬公立醫(yī)院就診人次、開放床位均較2009年增長一半以上。規(guī)模最大的市第二人民醫(yī)院平均“藥占比”從2008年的43.05%，下降到2012年的34.2%。

　　然而，“漩渦”、“暗流”也在涌現(xiàn)。目前，蕪湖市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生靠開藥來快速牟利的路子已經(jīng)基本被堵死，但由于蕪湖市區(qū)還有兩家省屬醫(yī)院沒有參加醫(yī)改，“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制總能“吸引”著市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生“投奔”而去。“如果不在全省乃至全國范圍內(nèi)全面推行醫(yī)改，這樣追逐短期效應(yīng)的情況還會(huì)發(fā)生。”蕪湖市衛(wèi)生局局長何思忠非常擔(dān)憂。

　　公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，改革得好不好，直接關(guān)系到醫(yī)改成敗。一旦進(jìn)入醫(yī)改體系，諸多藥品生產(chǎn)企業(yè)是否愿意加入更大規(guī)模的藥品集中采購？回歸公益后政府財(cái)政保障能否跟得上？大幅降價(jià)會(huì)不會(huì)造成本已緊張的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更加擁擠不堪？

　　“安徽幾年來開展的基層醫(yī)改就是摸索解決這些問題的過程。其成效和經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)為更高層次的全面醫(yī)改打下基礎(chǔ)。”安徽省常務(wù)副省長詹夏來表示，保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的醫(yī)改理念，不斷化解省市級(jí)公立醫(yī)院改革的突出矛盾。

　　目前，安徽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及村衛(wèi)生室，占到全省整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的15%，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占到50%。總共65%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源醫(yī)改“過關(guān)”，使得70%以上的病人實(shí)現(xiàn)“小病不出村，大病不出縣”，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源壓力正在得到緩解。

　　繼續(xù)探索管理體制改革，推進(jìn)“管辦分開、政事分開”；不斷完善補(bǔ)償機(jī)制，徹底破除公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”頑疾；持續(xù)創(chuàng)新藥品采購機(jī)制，推動(dòng)公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”；不斷深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，重構(gòu)醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制……安徽省市公立醫(yī)院的改革方向初定。

　　“看得起病，看得上病，更要看得好病”，這是安徽省委、省政府努力爭取的目標(biāo)。面對(duì)“深水區(qū)”的諸多難題，自下而上的醫(yī)改進(jìn)程，給了安徽足夠的自信。有了這種責(zé)任擔(dān)當(dāng)，這種勇氣支撐，安徽醫(yī)改一定會(huì)交出一份滿意答卷！

　　（本報(bào)記者劉杰、何聰、曲昌榮、魏賀）

（轉(zhuǎn)載自《人民日?qǐng)?bào)》2013年8月12日6版）